A 2ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) determinou que um plano de saúde reembolse os pais de um bebê pelo valor de R$ 14,8 mil pago em uma órtese craniana, popularmente conhecida como “capacetinho”. O dispositivo foi utilizado para tratar uma assimetria no crânio da criança. A decisão reformou uma sentença anterior da 1ª Vara da comarca de Urussanga, que havia validado a negativa de cobertura por parte da operadora.
A órtese foi indicada por um médico especialista como a única alternativa viável para tratar a braquicefalia posicional do bebê. Segundo o laudo médico, o tratamento deveria ocorrer em uma fase específica do desenvolvimento infantil, sob o risco de o problema se tornar permanente. O custo do dispositivo foi pago diretamente pela família após a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento.
O contrato firmado entre as partes excluía a cobertura de órteses não relacionadas a procedimentos cirúrgicos. No entanto, o desembargador relator do acórdão destacou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite exceções para essa regra, especialmente quando o equipamento substitui uma cirurgia e em casos que envolvem crianças.
Urgência e Necessidade do Tratamento
O relatório judicial citou um trecho do laudo médico que afirmava ser a órtese a única possibilidade de tratamento no caso. “Não se trata de terapia com finalidade estética, embora o benefício estético não deva ser desprezado”, ressaltou a peça que instruiu o processo. Além disso, o voto do relator enfatizou que a própria operadora do plano de saúde confirmou a inexistência de clínicas credenciadas para o procedimento na região do contratante, demonstrando a urgência e a necessidade da aquisição direta da órtese pelos pais.
Por fim, o relatório registrou que a negativa do plano de saúde foi indevida, pois ficou comprovado que o tratamento visava prevenir sequelas e evitar uma intervenção cirúrgica de alto risco no futuro. “Assim, não pode o apelante/autor ser penalizado por utilizar-se dos meios necessários – ter buscado atendimento e tratamento – para garantir a melhor qualidade de vida possível à sua prole, ainda mais diante da incontroversa negativa administrativa da parte adversa e da notória urgência de fazê-lo”, complementou o relator.
Por unanimidade, o colegiado da 2ª Câmara de Direito Civil seguiu o relatório e reconheceu o direito dos pais ao reembolso integral, com atualização monetária a partir da data do pagamento e incidência de juros de mora desde a citação (Apelação n. 5005150-22.2022.8.24.0078).
Fonte: TJ/SC
